Non dimentichiamoci di AVR

Sin da quando ho iniziato a studiare l'elettrocardiografia ho avuto l'impressione che AVR contasse poco, che fosse un po' come uno specchio di tutto il resto, ma che in effetti non fosse in grado di darci alcuna vera informazione. Questa impressione, nel tempo è stata suffragata da pareri di medici più esperti del tipo"...non te ne curare tanto è AVR...". Le cose però stanno proprio così? Trovare delle atipie nella ripolarizzazione  in questa derivazione è proprio vero che non significhi nulla?

E' stato pubblicato a marzo dell'anno scorso su Archives of Internal Medicine nella sezione Challenges in Clinical Elettrocardiography un articolo dal titolo Significance of ST-Segment Elevation in Lead aVR che affronta questo tema ed in cui viene presentato un caso di un paziente con lieve innalzamento del tratto ST in questa derivazione. Nell'articolo di commento ne viene discusso il suo significato.

Questi i take home messages
- AVR è spesso trascurata nella lettura dell'elettrocardiogramma mentre può fornire importanti informazioni, non solo dal punto di vista diagnostico ma anche prognostico.
- In un paziente con sospetta sindrome coronarica acuta un sopraslivellamento del tratto ST con un reciproco sottoslivellamo del tratto ST nelle derivazioni degli arti o precordiali può essere associato a una stenosi del tronco comune o una malattia multivasale
- Un sopraslivellamento del tratto ST in AVR maggiore che in V1 può indicare un'occlusione acuta della del tronco comune.
- In situazioni come queste il paziente deve essere sottoposto a una coronarografia urgente
- Sopraslivellamenti importanti di AVR hanno un significato prognostico negativo essendo predittori di una mortalità elevata.

 Amal Mattu a Essentials 2008 ha fatto una bellissima presentazione su questo tema che potete vedere su EMrap.TV aVR - Gets No Respect!.
Ecco gli elementi salienti:
- un sopraslivellamento del tratto ST in AVR > di 1,5 mm è predittore di una mortalità del 75%
- un sopraslivellamento contemporaneo di AVR e AVL è indizio di una probabilità del 99% di avere una lesione critica del tronco comune

- se in un elettrocardiogramma vediamo segni di ischemia diffusa e in AVR il tratto ST è sopraslivellato la possibilità che ci si trovi di fronte a una lesione del tronco comune sono elevatissime

Non solo ischemia...
Un'attenta osservazione di AVR può essere utile anche in altre situazioni cliniche

Pericardite
Un sopraslivellamento di AVR può essere indice di un'infiammazione del miocardio atriale e la sua presenza in un contesto di diffuso sopraslivellamento del tratto ST orienta maggiormente verso una pericardite piuttosto che verso un da un danno ischemico

Intossicazione da triciclici
Oltre alle caratteristiche classiche costituirte da tachicardia sinusale allargamento del QRS e dell'intervallo QT è presente una onda R spiccata in AVR. Un rapporto R/S in AVR maggiore di 0,7 è predittore di aritmia

Può inoltre essere utile nel differenziare in una tachicardia a complessi larghi una TPSV da una TV ( criteri di Vereckei)

Per chi volesse approfondire
Paucis verbis: The aVR lead on EKG in Academic Life in Emergency Medicine
ST Elevation In AVR – LMCA Occlusion? in LITFL