Aninofillina endovena e asma: una storia infinita

Avrò una visione parziale delle cose, ma ci sono cose che i medici si ostinano a fare o in cui credere nonostante sia noto il contrario. Un po' deriva dal fatto che ci rimane un pochino dell'idea che il nostro lavoro, in fondo, non sia una scienza ma un arte e che quindi ognuno noi di noi possa "dipingere la tela" nel modo più confacente a quella determinata condizione clinica e a quello specifico paziente o al suo modo di sentire. La terapia endovenosa con aminofillina nell'asma acuto ne è, secondo me, un chiaro esempio.

L'aminofillina per via endovenosa è un farmaco da anni utilizzato soprattutto in Europa in modo piuttosto liberale negli attacchi di asma acuto, ma i dati a favore di un suo utilizzo sono sempre stati scarsi. In una revisione Cochrane del 2000 le conclusioni erano:"In acute asthma, the use of intravenous aminophylline did not result in any additional bronchodilation compared to standard care with beta-agonists. The frequency of adverse effects was higher with aminophylline. No subgroups in which aminophylline might be more effective could be identified. These results should be added to consensus statements and guidelines." In altre parole l'aggiunta di aminofillina ai beta agonisti per via inalatoria non porta a nessun ulteriore effetto broncodilatatore ma aggiunge effetti collaterali.
Sono passati oltre 10 ani cosi, lo scorso mese, è stato pubblicato un aggiornamento di questa revisione: Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma.: vediamo cosa dice.

Strumenti di ricerca

Sono stati cercati trial da  the Cochrane Airways Group register (derived from MEDLINE, EMBASE, CINAHL standardised searches) e da una ricerca manuale di pubblicazioni su riviste di malattie dell'apparato respiratorio e abstarct di convegni. E' stato eseguito un aggiornamento, da parte di due revisori indipendenti, a partire dal 1999 ( data della raccolta della precedente revisione) al settembre 2012.
Sono stati inclusi studi controllati e randomizzati che avevano messo a confronto l'uso di aminofillina endovena con il placebo in pazienti trattati con beta2 agonisti per via inalatoria. Sono stai inclusi pazienti trattati o meno con steroidi o altri broncodilatatori, purché questi farmaci non fossero stati inclusi nella randomizzazione.

Obiettivo
L'obiettivo di questa revisione era valutare gli effetti farmacologici dell'aggiunta dell'aminofillina endovena ai broncodilatatori per via inalatoria in pazienti adulti con asma acuto trattati in pronto soccorso

Risultati
Quindici studi erano stati inclusi nella precedente revisione e due nuovi sono stati aggiunti in questo aggiornamento. La qualità degli studi è stata considerata complessivamente moderata. E' stata rilevata una certa eterogeinicità negli studi per quanto riguarda le dosi di aminofillina e degli altri farmaci utilizzati, cosi come la gravità clinica dei pazienti studiati.
- Nessun vantaggio statisticamente significativo è stato riscontrato nella percentuale di ricoveri nei pazienti in trattamento con l'aminofillina per via endovenosa

- Questo aggiornamento ha confermato che l'aggiunta della aminofillina endovena al trattamento standard non determina  alcun vantaggio per quanto riguarda la broncodilatazione; in particolare il PEF (picco di flusso espiratorio) a 12 ore non è risultato diverso.
Effetti collaterali
Più palpitazioni/aritmie e vomito ma non tremori sono stati trovati trovati nei pazienti trattati rispetto a quelli non trattati.

Conclusioni
Gli autori concludono che l'uso dell'aminofillina endovena nei pazienti adulti con asma acuto in pronto soccorso quindi non aggiunge nessun ulteriore effetto broncodilatatore  ne una significativa riduzione delle ammissioni ospedaliere. Non solo ma per ogni 100 pazienti trattati 20 manifesteranno vomito e 15 cardiopalmo o aritmie.

Commento personale
I dati presentati nella revisione del 2000 vengono confermati. Allora perché questo farmaco viene tuttora così largamente utilizzato? Una spiegazione è quella iniziale : non tutti amano seguire protocolli e linee guida, la seconda, forse più vera, è che quando ci troviamo di fronte a un paziente che non migliora dentro di noi sentiamo che comunque qualcosa deve essere ancora provato. Ora abbiamo avuto conferme che questo atteggiamento non comporta dei vantaggi per il paziente anzi può addirittura farlo peggiorare. Questo non vale poi solo per l'aminofillina , un'altrettanto recente revisione Cochrane ci dice che anche l'aggiunta di beta2 stimolanti endovena non migliora l'outcome di questi pazienti. Intravenous beta(2)-agonists versus intravenous aminophylline for acute asthma. Ricordiamoci allora di quanto viene insegnato sin dalle prime lezioni all'università: primum non nocere.